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关于诊断和治疗双相障碍的建议

关于诊断和治疗双相障碍的建议

张贴于2021年6月17日
关于诊断和治疗双相障碍的建议

问答David J. Miklowitz博士
儿童和青少年精神病学学部的精神病学教授
加利福尼亚大学洛杉矶
2011年情绪障碍研究中的突出成就BBRF COLVIN奖
2001年BBRF尊敬的调查员补助金
1987年BBRF青年调查员补助金

Miklowitz博士在UCLA Semel Institute的儿童和青少年精神病学中杰出的精神病学教授,以及牛津大学精神科学系的教授。他被广泛尊重他的研究,专注于家庭环境因素和家庭心理教育治疗成人发作和童年发病躁郁症。除了他的BBRF补助金,Miklowitz博士还收到了国家心理健康研究所,麦克雷特基金会和美国基金会的研究资助,包括预防的自杀预防。他发表了300多个研究文章和8本书,包括双相障碍生存指南:现在在第三版中,你和你的家人需要知道什么。

米克罗维茨医生,你有几十年治疗各种年龄的双相情感障碍患者的经验。由于这种疾病有多种表现形式,你能一步一步地解释双相情感障碍是如何被正确定义的,以及当它发生时你是如何识别的吗?

在大多数情况下,它是一个人之间的疾病沮丧和狂热。大多数人都了解抑郁症是什么。抑郁症的特点是悲伤,疲劳,自杀意念,睡眠中断和对事物的兴趣丧失。但有些人可能无法准确地理解麦里亚的意思。狂热是一个周期或更长的人,某人感到“世界之巅” - 或极度烦躁。行为发生变化,这可以通过增加支出和冲动,超人性,冒险,冒险,可以让某人遇到警察的事情。并且思维模式的变化,一个人的想法非常快,一个人非常快速地说话,从主题跳跃到主题。有宏伟的想法(如“我比其他人更聪明”)甚至完全妄想宏伟,例如相信一个人有特殊的力量。

狂热往往持续至少一个星期,并且可能在我们称之为“前驱”的积累期。然而,有些人不要一路走来狂热。相反,他们达到了我们称之为丑陋的条件,这通常不会持续长期(我们需要四天的最低限度)。Hypomania涉及与疯狂相同的症状,但功能不明显恶化,而在玛利亚,这个人真的变得恶化了。他们失去了工作,或者他们被逮捕或留下了左右的关系。凭借Hypomania,人们周围的人可能会注意到症状,并说“哎呀,你今天有线。”Hypomania的人可能会或可能无法承认它,但它并不一定会改变他们的日常运作。

需要明确的是,你的意思是双相情感障碍包括抑郁和躁狂——两者之间的循环,或者,在其他情况下,周期性抑郁的人在生活中经历过一次或多次的躁狂发作。

严格来说,“双相情感障碍”是指你经历过一次躁狂发作。在这一点上,你不需要经历抑郁症,但大多数人都经历过。更普遍的是,在双相障碍1中,你会有严重的抑郁和完全的狂躁。在“双相情感障碍”中,你有严重的抑郁和轻度躁狂。这是关键的区别。

平均而言,双极1的人们在狂热中花费了三倍的时间。您还可以同时拥有“混合集”,抑郁症和疯狂。我听说它被描述为“疲惫而且有线”的感觉:思绪快速,心中充满了“伟大的想法”,无法入睡。在狂热期间,人们不想觉得他们需要睡觉,而在抑郁期间,他们就可以一直睡觉。在混合集中,他们可能有失眠,快速思考,言论快,活动的增加,同时也是自杀和抑郁的。

有些人只是有疯狂的人,永远不会沮丧吗?

有,而且他们往往会有反复发作的躁狂发作。很少会有一次躁狂发作,之后也不会有抑郁或躁狂。大多数患有单极躁狂的人往往是男性。当他们崩溃的时候,他们不会崩溃成完全的抑郁;他们会下降到接近正常的水平,或者可能只是轻度抑郁。但更常见的情况是,人们会周期性地在狂躁发作之间出现轻度狂躁。

双相障碍表现出这么多种方式。在躁狂症和抑郁症期间,或抑郁症的间隔之间,患者是否有一种患者的感觉“基线”,似乎他们在偶数龙骨上?这是它的方式吗?

是的。现在,关于“偶数龙骨”的意思是一定的争论,因为有些人真的要恢复正常,而且当他们感到罚款时,他们就无法区分。但很多人都有双相情感障碍恢复了一种低级别的抑郁症,这可能对任何人来说都不能用。低级别的抑郁症可能使其难以掌握工作或保持关系。

让我们谈谈要寻找什么。首先,发病的典型年龄是什么?

平均发作年龄为18.但是范围是从非常年轻的地方,即儿童到那些没有他们的第一个发作的人,直到他们的50岁。有趣的一件事是发病的平均年龄与连续几代人变得更年轻。我们曾经认为平均发病时代约为25-28。现在,它被认为是十几岁。

平均而言,我理解第一“前驱”症状与实际双极诊断之间存在冗长的延迟。为什么会发生这种情况?

在许多情况下,它可以是8到10年。经常发生的是,第一集是抑郁症。抑郁症没有得到治疗,或者它归因于对“生活事件”的正常反应。在最终发现具有双相情感障碍的这些人中,直到他们有难民才能确认完全诊断。典型的情景可能是:14岁的十几岁的女孩,围绕青春期的时候,有一个第一个主要的萧条。她的儿科医生说:“这可能是一个激素的事情,或者是因为她和她的男朋友分手了。”它通过,没有人想到它,直到她进入大学,并拥有她的第一个躁狂集。在那种情况下,有4年的差距。在其他情况下,抑郁症是长期的,并且可以在整个青少年和成年早期进行。然后,当该人首次尝试抗抑郁药时,它们会得到不满,躁狂或发展快速循环(抑郁和躁狂状态之间的频繁改变)。 Bipolar disorder often goes unnoticed. There are people who have “cyclothymic patterns,” in which their mood swings a lot, and people just think they’re moody.

思考的另一件事是合并症。提出正确诊断的原因之一往往是年轻人与ADHD呈现,它可以掩盖双相障碍或与其合并。

鉴于双相障碍的许多表现,这提出了一个明显的问题,特别是对父母来说。他们什么时候才能知道他们的孩子是否“只是一个青少年”?你怎么知道什么时候该担心呢?

在双相障碍中,它归结为程度和损伤量的问题。首先:麦里亚中只有一种症状吗?或者,我们在谈论狂热的症状群吗?典型的少年将有一段时间愤怒或做一些非常冲动的事情。或者他们会在性实验或做药物。所有这些事情都在典型的少年行为的领域内。但是,当你将冲动的烦躁与烦躁不稳定时,而不是睡觉,宏伟的思想和功能障碍,那么你就在双极领域。

我认为减损是需要考虑的重要问题。很多青少年早上醒来,他们会说,“我太沮丧了,不能去上学,”但他们会拖着自己从床上爬起来。他们走了。到下午,他们还好,相比之下,躁郁症的孩子真的下不了床。他们觉得身上有100磅重的东西。他们好像不能动了。诊断青少年的抑郁症是很棘手的。我们不能真正分辨出什么是严重的单相抑郁症,什么是双相抑郁症——它们可能都很严重,症状也可能相似。因此,我们必须考虑抑郁症状的严重程度,它们最终是否被证明是单相或双相抑郁症的结果。是严重到他们不能上学,不能做运动,或者他们不想玩音乐吗? And does it go on for weeks at a time? That’s very different from the kind of blues that teenagers have when they have a setback or obstacle in the usual course of things. Severe depression with impairment should be a trigger for concerned parents to seek professional advice.

而且,我们必须考虑上下文。如果孩子在他们的朋友周围时,一个孩子傻眼,那就有意义。但是一只双极的孩子将在教堂歇斯底里笑,或者在更严肃的聚会上或在课堂上。

当你有一个以非琐碎的方式明显沮丧的少年时,将它们视为一种完美的意义,好像他们有某种形式的抑郁症,我会想象。但如果我正确听到你的声音,它可能会发现这是双相情感障碍的抑郁阶段。将它们与抗抑郁药治疗造成任何风险吗?

它们可能会带来风险,但并非不可避免。父母应该对孩子进行全面的评估,包括有情绪障碍的家族史。如果一个孩子有双相情感障碍的家族史,而她患有抑郁症,这就增加了她对抗抑郁药产生躁狂或轻度躁狂反应的可能性。但这并不意味着她会,因为我们也知道抑郁症和双相情感障碍可以在同一个家庭中遗传。所以,你的父母可能是双相的,而你自己只会发展成单相抑郁症,也就是说,抑郁没有躁狂症或轻躁症。但这是你必须排除双相情感障碍可能导致抑郁症的原因之一。

如果有严重的抑郁症和狂热的家族史,有些医生会这样做的是,他们将在情绪稳定剂和抗抑郁药中开始患者。如果父母和孩子不喜欢这个想法,并且只想尝试抗抑郁药,他们应该被告知狂热的迹象看起来像什么。这样,如果发生这种情况,他们将能够早先抓住它。

有哪些迹象表明它不是“仅仅”是抑郁症?

有几种方法可以判断。一是双相抑郁症可能有一些混合的特征。一个典型的场景是,一个人抑郁了,但他的思维在一分钟内转得飞快,他们在反复思考事情。有一种疯狂的感觉。或者,青少年可能会想出精心设计的自杀方式。他们上网列清单,给很多人打电话求助。

在孩子们,一个发展双相情感障碍的一种预测因子 - 特别是如果他们也有狂热的家族史 - 是“情绪不稳定”,突然改变情绪的倾向。父母形容孩子有一个“发触发”来生气,或者会笑一下并哭泣。

双极型的抑制趋于发生在较小的年龄(例如,11),而不是单极型(例如,14-15)。如果父母具有双极性障碍,并且还在一个年轻时开发,这表明孩子们更大的可能性。另一件事要注意的是,如果有任何精神病。如果孩子有妄想,他们的身体正在腐烂,或者他们对遥远的地方发生的事情负责,这更有可能成为双极性的迹象。

你会推荐一个有关的父母是否让他们的孩子带来心情障碍问卷,这在网上发布了?

你可以,但问题是它有很多误报,这意味着它可以从结果看起来就像你不是双极一样。我不会依靠它作为诊断仪器。我认为这可能是一种决定您是否应该完全精神病评估的方式。如果一个孩子的沮丧,他们填写了调查问卷,它会出现积极,这是你需要进行评估的标志。

父母应该带孩子去哪里进行认真的评估?如果他们住在城市或者离市区很近,他们应该去哪里?大学医院吗?离城市不近的人呢?

城市和农村之间存在着巨大的差异。如果你在洛杉矶或纽约,你总能找到躁郁症专家。我们在加州大学洛杉矶分校有一个儿童情绪障碍项目。纽约贝斯以色列医院有一个躁郁症家庭中心。如果没有,你就得找当地的精神病医生,那个人可能知道也可能不知道双相情感障碍。这场大流行带来的一个好处是,我们现在都在做远程医疗。据推测,你可以打电话给任何地方的大学抑郁症中心的躁郁症专家。但这些由专家进行的评估可能相当昂贵。

这种诊断中的自杀风险的方面很大,是不是?

这是。我听到了从自杀的人口基准率的15至30倍的任何地方的估计。当人们如此沮丧时,他们无法移动,这实际上它的风险较低,而不是他们沮丧和激动和焦虑。混合集是一个非常高的风险因素。

它得到了很好的表明,情绪稳定的药物锂减少了自杀风险。但是在门诊治疗中看待20年趋势的人,请参见锂的可能性不太可能作为第一条治疗给出。今天,门诊治疗的某人更有可能规定非典型抗精神病药和/或SSRI抗抑郁药,正确?

那是真实的。我认为这是因为有两个原因。我仍然认为这是我们对双相情感障碍的最佳药物,但它具有比其他情绪稳定剂或抗抑郁药更艰难的副作用曲线。对于某些而言,它也具有与之相关的耻辱。每个人都听说过锂,但不是每个人都听说过risperidone或甲羟氢或臼齿。锂副作用像痤疮,体重增加和手的抖动。但它有一个抗自杀效果,比其他药物更加明显。

如果有人是自杀并且具有双相情感障碍,我会说锂是第一选择。

我们知道患有双相情感障碍的人通常会服用药物,无论是抗惊厥药、情绪稳定剂、抗抑郁药,还是这些药物的组合。但是你已经在你的研究中发现并证明了如果你把药物治疗和家庭治疗结合起来你可以得到更好的结果和更多的药物依从性。你能告诉我们你是怎么发现这个的吗?

我在精神分裂症研究中进行了背景。当我获得学位时,对家庭治疗有很多兴趣。有这发现如果您将抗精神病药组合与家庭教育和技能培训,患者随着时间的推移做得更好。我有兴趣尝试将该模型扩展到双相障碍。我在双极患者时运行支持群体。他们很多人说他们的剧集被家庭冲突和与家庭成员的差别界限出现了。我确实的第一项研究是“表达情感”,在家庭环境中采用批评和敌意的形式,父母的过度保护。当父母对孩子(或年轻的成年人)有高度反应时,通过孩子的行为轻松地脱落,这会产生一个孩子,孩子的时间更加艰难地恢复和保持良好。我们基本上是说,“好的,让我们带走家庭教育和技能建设,看看我们是否可以在疾病发作后可以修改通信模式,所有这些火花都在飞行。”这就是家庭关注的疗法如何出现。

通过如何治疗发生。

今天,这种治疗发生在12个月超过4个月,涉及三件事:关于如何应对双相障碍的家庭的心理教育;沟通培训;和问题训练。

在前几个阶段,我们教这个家庭什么是情绪障碍,情绪循环意味着什么,以及新发作的早期预警信号是什么。孩子的情绪循环经历占据了中心舞台。然后我们讨论当你发现早期迹象时,作为一个家庭你可以做什么——比如打电话给医生,改变药物,鼓励睡眠-觉醒周期的规律性,将家庭强度保持在最低限度,并在这些时间降低期望。这个想法是为了让家庭有一个计划,当孩子表现出情绪恶化或狂躁症状增加。这是心理教育。

第二个方面,沟通培训,涉及教学儿童和家人如何互相交谈,如何倾听,以及如何要求人们改变他们的行为。当您在培训人们如何成为同情时,如何验证,如何聆听,以及如何保持环境,以及如何保持环境凝聚力。

治疗的第三部分是为家庭无法自行解决的冲突提供解决问题的技巧(如药物、学业或家务)。我们教他们一种结构化的方法来分解和解决问题。

家属们觉得在治疗结束时,他们对这种疾病有了更好的了解。患者觉得他们的家人比他们之前认为的更像一个倡导者。

所以,部分这是意识提升。

绝对地。事实上,我昨天与病人有这么谈话。年轻人不会服用他的药物,他说:“这是我的身体,如果我服用我的药物,它只会影响我。所以,我应该能够决定。“我们指出,“好吧,你和你的母亲住在一起。所以,如果你走出你的药物,你生气勃勃,令人焦虑,那将影响她。这不仅仅是你。“父母有时会带出沉重的锤子并说:“你必须带走你的药物,否则,离开我的房子。”或者想象一个说的爸爸,“你没有任何问题。你只是一个小子。 You’re disrespectful, and you don’t listen to anybody.” These are wrong ways to handle it— you need to be able to understand the kid’s point of view, and they need to understand yours.

列出“触发”个体双相情感障碍发作的因素的想法对我来说非常有用。

这是。有一个区分,请注意,触发器和前驱标志之间。产物迹象是剧集之前的症状,就像不需要睡眠或感到自杀一样。但是一个触发器可能是一个生命事件。它可能与你的女朋友或工作时间的变化分手。关于睡眠/唤醒规律性和日常节律的整体理论。如果你从夜班转移到工作的那一天转移,或者熬夜学习考试,那么这些变化可能是躁狂集的触发器。当您预计必须进行这些变化时,您必须相应地调整睡眠周期:每晚同时睡觉,并在第二天同时站起来。

最终,如果所有的明星对齐 - 你有一个好的治疗师,那么家庭有利于建设性地参与,患者愿意提交这一过程 - 这似乎有一种实际转向预防的方法。

是的。这就是我们试图用最直接的方法去做的。我们给人们一个有四栏的图表:什么是触发因素,什么是前驱症状,你能做些什么,什么会阻碍你。所以:触发点可能是,我要从夏天到秋天,学校就要开学了。我得早点起床。什么是警告信号?感到沮丧和焦虑。这个家庭能做什么?跟我说话。帮我换药。 What are the obstacles? That I may not want to talk about it.

用图表记录情绪有用吗?

这在一定程度上有帮助。我认为这有助于提高孩子的意识,特别是对于那些没有意识到自己有情绪波动的孩子。所以,你告诉孩子,“每天,给你的感觉打个等级,你感觉有多高或有多低,或者你感觉是否正常。”有时,我们会让父母做同样的事情,看看情绪表是否有任何差异。我们可能会对一个孩子说:“等一下,你说你上周整个星期都很稳定,但是妈妈说你上上下下。”让我们谈谈到底发生了什么。”这就是它有用的地方。

或者,如果你开始新的药物,你想知道它是如何导致高的或低点,或者你担心某种狂躁反弹。所以,我们要求你保持情绪图表,看看是否存在趋势。但是,人们每天想要评估他们的情绪并不自然。接受最多的患者,我认为是年轻的成年人,他们已经有几个真正伤害的躁狂剧集。他们将有动力保持情绪图表。与一个少年,这是一个更强硬的卖。

让我们通过讨论一份关于治疗您和同事在杂志上发表的双相情感障碍的一项非常重要的论文的结果来结束JAMA精神病学在过去的一年里。您调查了可用的文学并试图发现,在39例先前研究的样本中,涉及近4,000名双极患者,是否有一些提供治疗的方法往往提供卓越的结果。

是的。说明心理教育治疗与药物治疗相结合的有效性。最让我惊讶的发现是,平均而言,在家庭或团体环境中进行心理教育在预防复发方面比在个人环境中进行更有效。我认为原因是双相情感障碍是一种患者真的需要一个支持系统来识别他们的发作。不一定非得是一个家庭。也可能是一群患有这种疾病的人。很多病人都是这样处理的。他们去双相情感障碍支持小组学习有关疾病的知识,制定预防复发的计划。

您的研究还有关于心理教育和结构性支持的重要令言。结构化支持是什么意思?

在剧本遵循脚本的意义上结构化。有关于了解和监测症状的会话。开发复发预防计划的会议。如何保持常规睡眠唤醒周期的模块。无论是在群体还是家庭环境中,这通常对具有双相情感障碍的人来说,这通常适用于双极性障碍的人。我们发现的其他具体有用的事情包括与其治疗师一起使用的患者定期挑战负面的“自我谈话”,使他们的睡眠周期保持一致,并学习家庭环境中的沟通技巧。这些组成部分被证明是管理双极抑郁症的重要干预措施。

编辑注意:Dr. Miklowitz’s book, The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know (Guilford Press), is now in its 3rd edition and was most recently updated in 2019. It contains a wealth of practical advice that may help patients and family members who are learning to cope with bipolar disorder.

由Peter Tarr,Ph.D写作。&Fatima Bhojani.

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